您好！

　　谢谢您为孤寡老人献爱心。请您认真并填写下面的信息。我们会尽快用电邮给您发一封捐赠确认书。扎西德勒！

为了让老人知道有一位好心人为他们献爱心，请问：

您的姓名或网名：
您的性别	男 女
您是否愿意在网页上显示您的姓名：	是 否
如果愿意的话，您想显示的是什么：
我们计划每年为每位孤寡老人献爱心200元	您想捐赠    元(任意)
您是否愿意留下您的电话:
您常用的电子邮箱:		（此项请务必正确填写，以便我们发资助确认书）