为孩子们捐赠牙刷

您好！

　　谢谢您为孩子们捐赠牙刷。 请您认真并填写下面的信息。我们会尽快用电邮给您发一封捐赠确认书。扎西德勒！


为了让孩子们知道有一位好心人愿意为他们捐赠牙刷，请问：
您的姓名或网名：   
您的性别
您希望学生怎么称呼您： （如：阿姐XXX，阿哥XXX）
您是否愿意在网页上显示您的姓名：
如果愿意的话，您想显示的是什么：
每个孩子一年的刷牙费用需要 12.5元. 您想捐赠    元(任意)
您是否愿意留下您的电话:
您常用的电子邮箱: （此项请务必正确填写，以便我们发资助确认书）
您想对孩子们说些什么？